許世賓婦產科診所 生產計畫書
準媽媽姓名：______________ 年齡：________ 胎次：_____ 預產期：__________
準爸爸姓名：______________ 我的主要陪產者：______________(關係：________)
我的產科主治醫師：_____________ 醫師
為了讓醫護人員知道我的需求，使雙方有更好的默契，我做了以下選擇，希望能有一次於快的生產經驗。請放心，我了解並非所有事情都會按計畫進行，假如發生緊急狀況，我同意在獲得充分告知後，調整本生產計畫內容，並配合進行必要的醫療措施。
待產時
| 選擇項目 | 我的需求 | 例外情形 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 1.主要陪產者 |
□整個產程全程陪伴 □待產時/分娩時 |
急產或醫師 評估除外 |
如須緊急剖腹產，陪產者無法進入手術室。 |
| 2.進食 |
□可吃/喝點流質食物 □進食 |
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| 3.內診次數 |
□正常，但請避免人為破水 □減少 |
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目的：內診是為了瞭解子宮頸口已開幾公分 |
| 4.胎兒監視器測試 |
□非持續性，隔1-2小時測 試40分鐘，可下床走動 □持續性，除如廁外皆持續 監測 |
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綁在孕婦身上，以測量胎兒心跳，但改變姿勢可能造成機器鬆脫測量誤差。可與護理師確認是否可側躺。 |
| 5.走動 |
□我希望可以下床走動 □我不希望臥床待產 |
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目的：方便骨盆擴張與紓緩疼痛 |
| 6.靜脈注射 |
□我接受必要性的靜脈注射 □我希望進產房前不要接受 靜脈點滴注射 |
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| 7.催生 |
□我接受施打催生藥物 □請避免施打催生藥物 |
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| 8.藥物 |
□我需要減痛分娩 □我不需要減痛分娩，並請 避免主動提及麻醉或止痛 |
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| 9.剃毛 |
□剃除部分陰毛 (陰道口至肛門口) □不要剃除全部陰毛 |
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| 10.灌腸 |
□我希望灌腸 □我不希望灌腸 |
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請跟護理師確認：灌腸後，還能沖洗會陰部。 |
| 11.淋浴 |
□需要時我要淋浴 □我不需要淋浴 |
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已與護理師確認：打點滴前，可以先淋浴。 |
生產時
| 選擇項目 | 我的需求 | 例外情形 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 1.會陰切開 |
□由醫師評估是否需要 □我不接受會陰切開 |
急產或醫師評估除外 |
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| 2.產檯抱寶寶 |
□我希望能先將嬰兒放到 我懷裡做肌膚接觸 □在產檯上我不想抱寶寶 或餵奶 |
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已與護理師確認 可以拍照 |
| 3.用力 |
□先不要推肚子 □先採自行用力 |
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| 4.存臍帶血 |
□自存臍帶血 □無須存臍帶血 |
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新生兒照顧
| 選擇項目 | 我的需求 | 例外情形 | 備註 |
|---|---|---|---|
| 1.新生兒沐浴 |
□請幫寶寶擦乾即可 □幫寶寶洗澡時請用 肥皂或沐浴乳 |
醫師評估除外 |
好處：少量胎脂有利於保護嬰兒皮膚，防止感染。 |
| 2.母嬰同室 |
□我希望24小時母嬰同室 □我希望哺餵母乳時才叫我 |
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| 3.哺餵母乳 |
□我想要餵寶寶母乳 □我想要餵寶寶母乳+配方奶 |
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立生產計畫書人簽名：___________________
主治醫師簽名：_________________
中華民國 年 月 日
